Lesiones de Menisco

GENERALIDADES

• Los meniscos son dos fibrocartílagos semilunares que cubren aproximadamente 2/3 de la superficie tibial, aumentando la congruencia entre los cóndilos femorales y la meseta tibial.

• Son lesiones debidas generalmente a accidentes deportivos o de la vida diaria, que pueden ir asociados a lesiones ligamentarias.

• Cuando se pierde la integridad meniscal, se producen alteraciones del área de contacto que conducen a un potencial incremento de desgaste del cartílago articular y a cambios degenerativos precoces.

• Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de un desgarro de menisco es mantener la mayor cantidad de tejido meniscal sano.

■EPIDEMIOLOGIA

• La incidencia anual de rotura de menisco se sitúa en 60-70 por 100.000 habitantes.

• Es más frecuente en varones.

• Es 2 veces más frecuente la rotura del menisco interno.

• Lesiones traumáticas: suelen estar asociadas a práctica deportiva.

• Lesiones atraumáticas: ocurren sobre una meniscopatía degenerativa previa (4ª-6ª, décadas de la vida).

• 1/3 se asocia a la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA).

-En lesiones agudas del LCA se lesiona con más frecuencia el menisco externo.

-En inestabilidades crónicas se lesiona más el menisco interno, típicamente roturas verticales-longitudinales que progresan a asa de cubo.

• Se puede asociar a fracturas de meseta tibial y distales femorales.

■ ANATOMÍA

–Vascularización:

• Es uno de los elementos críticos en la curación de una reparación meniscal.

• Al nacer todo el menisco es vascular.

• A los 9 meses de vida, el 1/3 del borde libre es avascular.

• La reducción de la vascularización continúa hasta la edad de 10 años, momento en que se parece al del adulto.

• Del 20-30% de la periferia del menisco interno y el 10-25% del externo tiene una penetración vascular parecida, que proviene de las ramas superiores e inferiores de arteria geniculada lateral y medial. Se le denomina zona roja y tiene un alto poder de cicatrización.

• El 1/3 interno es avascular y se denomina zona blanca, manteniéndose por difusión del líquido sinovial. Su poder de curación es escaso.

• La unión de la zona vascular con la avascular se denomina zona blanca-roja, tiene poder de cicatrización especialmente en jóvenes.

–Inervación:

• Existen terminaciones nerviosas en los 2/3 periféricos y en los cuernos.

• La zona avascular tampoco tiene inervación.

■ FUNCIONES

• Transmisión de cargas:

-En extensión completa soporta un 50% (m. Interno) y 70% (m. Externo) de la carga transmitida a través de la articulación.

-En flexión de 90º un 85%.

• Absorción de choques: por la viscoelasticidad.

• Contribuir a la estabilización pasiva de la rodilla: su pérdida no provoca problemas de estabilidad activa de la rodilla, aunque si se incrementan la laxitud cuando se asocia a una lesión del LCA.

• Aumentar la congruencia articular, aumentando el área de contacto y disminuyendo la presión, especialmente en el compartimento externo donde el cóndilo femoral convexo se articula con la meseta tibial externa, también convexa.

• Lubricar las superficies articulares y contribuir a la nutrición del cartílago por difusión.

• Actuar como estructura propioceptiva.

■CLASIFICACIÓN LESIONES MENISCALES

Se clasifican atendiendo a su morfología.

El tipo de rotura puede estar condicionado por la disposición de las fibras de colágeno, longitudinal al eje mayor.

• Lesiones Periféricas:

-Suponen entre el 10-30% de las lesiones meniscales.

-Se consideran desinserciones y pueden asentar en el ligamento coronario (zona roja) o en tejido fibrocartilaginoso parcialmente vascularizado, situado a menos de 5 mm. del borde periférico.

• Lesiones intersticiales. 

En el espesor del menisco, no comunican con la superficie y generalmente no necesitan cirugía.

• Lesiones longitudinales verticales:

-Suelen iniciarse en la mitad posterior, cuando el menisco es pinzado entre la tibia y el fémur, con la rodilla en flexión y rotación.

-Pueden ser completas e incompletas.

-Es la más frecuente en individuos jóvenes y es la que más se asocia a roturas del L.C.A.

-Cuando progresa da lugar a un asa de cubo, que son lesiones inestables que provocan síntomas mecánicos o bloqueos de rodilla.

-Más frecuente en el interno.

• Lesiones oblícuas o en pico de loro:

-Suelen presentarse en la unión de los 2/3 posterior y medio del menisco.

-Produce síntomas cuando se atrapa el borde libre en la articulación.

• Lesiones complejas o degenerativas:

-Son lesiones en múltiples planos.

-Es más frecuente en la edad avanzada.

-Se localizan en el cuerno posterior y en la zona central del cuerpo.

• Lesiones transversas o radiales:

-Sobre todo ocurren en la unión de los tercios posterior y medio del menisco medial o junto a la inserción posterior del menisco lateral.

-Cuando son completas al lesionar las fibras longitudinales conducen a la perdida de función del soporte de cargas por perdida de la tensión en aro o “hoop stress”.

• Lesiones horizontales:

-Comienzan en el margen del borde libre del menisco y se extiende hasta la cápsula.

-Son lesiones degenerativas frecuentemente atraumáticas.

-Su frecuencia aumenta con la edad.

• Desinserciones de los cuernos posteriores:

-Se comportan biomecánicamente como una meniscectomía total.

-Se deberá realizar una reinserción artroscópica con túneles óseos.

• Lesiones de la rampa:

-Muy de moda en la actualidad por su alta relación con las roturas de ligamento cruzado anterior.

-También se denominan lesiones ocultas porque son muy difíciles de diagnosticar.

-Hay trabajos en que esta lesión aparece hasta en un 30% de las reparaciones de LCA

-El no diagnosticarlas y no repararlas puede ser una de las causas del porcentaje de fracasos de reparación del LCA

-Es importante el diagnóstico correcto de las lesiones en esta zona para permitir la reparación durante la reconstrucción del LCA cuando es posible y proteger el injerto de un aumento de tensión y reducir la laxitud residual.

-En el diagnóstico, la artroscopia se considera el “Gold- Standard” para el diagnóstico de trastornos internos de la rodilla.

-A pesar de esto, está bien establecido que la evaluación artroscópica habitual, es insuficiente para visualizar la cámara posterior, pudiendo pasar desapercibidas lesiones en esta región.

-Por eso, aunque no se visualicen, lesiones meniscales a este nivel por la vía anterior, debemos llevar a cabo la exploración a través de intercondilo y por portal posteromedial de forma sistemática, junto con la palpación para mejorar la precisión diagnóstica de las lesiones en el cuerno posterior del menisco interno.
-Este tipo de lesiones se pueden clasificar en 5 tipos (clasificación de Thaunat) :
-Tipo A: lesión de la rampa posterior.
-Tipo B: lesiones parciales superiores.
-Tipo C: lesiones parciales inferiores u ocultas.
-Tipo D: lesiones completas.
-Tipo E: lesiones dobles.

• Quistes meniscales:

-Elevada correlación con lesiones del menisco lateral.

-Puede ser una degeneración mucoide del menisco.

-Provocan síntomas como dolor y tumoración en interlinea.

• Menisco discoideo:

-Es una variación congénita, en la cual la forma de “C” es sustituida por un
disco.

-Es una causa frecuente de patología meniscal en la infancia (chasquidos sordos con resalte sin dolor).

-Es casi exclusivo del menisco externo.

-Tipos:

Tipo I: completo.

Tipo II: incompleto.

Tipo III o Wrisberg: ausencia de unión menisco-capsular y unión del menisco a los ligamentos menisco-femorales posteriores.

Tipo IV: fenestrado.

-Con frecuencia es asintomático.

-En casos sintomáticos o con roturas de la porción central se debe regularizar para que su forma asemeje a un menisco normal y fijar el menisco a la periferia en caso de inestabilidades.

• Inspección: hay que valorar la presencia de derrames, atrofia de cuádriceps y el rango de movilidad

• Dolor a la palpación de la interlinea interna o externa para menisco interno y externo respectivamente: tiene una sensibilidad del 74%.

• Hay diferentes pruebas especificas para valorar lesiones meniscales. Entre ellas encontramos la Prueba de McMurray, el Test de Appley o la prueba de Steinmann

• La presencia de dolor en la interlinea articular posterior al caminar en cuclillas revela la existencia de lesión en el cuerno posterior del menisco.

• El dolor a media flexión es más característico de patología femoropatelar.

■ Durante la fase aguda

• Si existe un bloqueo de la articulacion, se debe reducir el menisco con manipulaciones, preferiblemente bajo anestesia local inyectada en la articulacion. Si no se consigue, valorar colocar una tracción de partes blandas hasta que se logre desbloquear. El bloqueo no resuelto, puede ser indicación de cirugía relativamente urgente

• Para el dolor y el derrame, que normalmente aparece a las 8h después de la lesión, las medidas que deben tomarse son: punción-aspiración si es muy voluminoso y a tensión, vendaje compresivo, reposo, hielo, elevación de la extremidad y descarga con muletas.

■ Factores que influyen en la elección del tratamiento:

• Se debe realizar una evaluación clínica por un especialista en rodilla para descartar la existencia o no de lesiones asociadas

• El Tipo exacto de rotura, su localización (menisco externo o interno, y en cuernos o cuerpo) y su extensión, van a determinar la elección del mejor tratamiento, que siempre debe ser elegido de forma individual y personalizada para cada paciente.

■ Tipos de tratamiento:

-No quirúrgico:

Consiste en hielo, analgésicos, AINEs y fisioterapia progresiva. Muchas lesiones meniscales, sobre todo localizadas en el menisco interno y de origen degenerativo, pueden tratarse sin cirugía y el dolor acaba desapareciendo.

Se encuentra indicado en:

• Roturas de espesor parcial de menos del 50% de espesor.

• Roturas de espesor total estables: -De 5 a 8 mm. de longitud.

• Menos de 3 mm. desplazamiento al traccionar con el gancho palpador.

• Roturas radiales < 3 mm.

• Puede estar indicado en pacientes con roturas degenerativas atraumáticas sin síntomas mecánicos.

• Mejor pronóstico en lesiones de menisco externo asociadas a reconstrucciones de LCA.

-Quirúrgico: en el resto de lesiones meniscales, donde el dolor va a persistir y es necesario la reparación o resección meniscal

■ 1ª SEMANA

• Frío local :

-10 min cada 3 h (primeras 24 h).

-10 min cada 6 h (días sucesivos).

• Reposo con pierna elevada (primeras 24 h).

OBJETIVOS:

• Control de la inflamación.

• Movilidad activa y pasiva:

-Extensión completa.

-Flexión hasta 90º.

• Carga según tolerancia (con muletas) durante 3-4 días.

EJERCICIOS:

• Movilidad activa y pasiva (límite de flexión de hasta 90 °) .

• Movilizaciones rotulianas.

• Ejercicios de pie y tobillo .

• Ejercicios con la pierna en extensión.

• Estimulación eléctrica del músculo.

• Isométricos de cuádriceps, isquiotibiales, músculos de la pantorrilla.

• Medicación para la inflamación, según sea necesario.

■ 2ª SEMANA

OBJETIVOS:

• Carga total sin muletas.

• Movilidad activa completa.

EJERCICIOS:

• Elevación de la pierna recta en todos los planos.

• Ejercicios de estiramiento / flexibilidad .

• Ejercicios de cadena cinética cerrada (hasta 90° de flexión de rodilla) .

• Empezar con ejercicios contra-resistencia de la pierna.

• Iniciar el ejercicio de resistencia de las extremidades inferiores.

• Ejercicios de equilibrio.

• Ejercicios de propiocepción (inicialmente en descarga para progresar a carga parcial y total mediante ejercicios en apoyo bipodal sobre superficie estable, para pasar posteriormente a ejercicios sobre apoyo monopodal sobre superficie estable).

• Empezar con pesas según tolerancia.

• Bicicleta estática sin resistencia, y aumentar gradualmente el tiempo.

• A los 10 días: puede iniciar ejercicios en la piscina – una vez que haya cicatrizado la herida.

■ 3ª SEMANA

OBJETIVOS:

• Marcha normal.

• Fuerza 4/5.

EJERCICIOS:

• Continuar con ejercicios de flexibilidad: evitar flexión extrema (no ponerse en cuclillas).

• Continuar con ejercicios de cadena cinética cerrada para las extremidades inferiores: en soporte de peso.

• Continuar con los ejercicios de las extremidades inferiores resistido

• Iniciar ejercicios de sentadillas (hasta 90 ° de flexión).

• Ejercicios de balance articular.

• Bilateral, el progreso de unilateral.

• Precauciones: no correr, saltar, girar con la rodilla.

■ 4ª SEMANA

OBJETIVOS:

• Fuerza completa.

• Funcionalidad completa.

• Vuelta al trabajo.

EJERCICIOS:

• Continuar con ejercicios de fortalecimiento, de entrenamiento funcional, propioceptivo y resistencia.

• Puede empezar a realizar saltos controlados y carrera suave o en cinta.

■ 6ª SEMANA

• Vuelta progresiva a la actividad deportiva.