Conceptos generales en lesiones meniscales

GENERALIDADES

• Los meniscos son dos fibrocartílagos semilunares que cubren aproximadamente 2/3 de la superficie tibial, aumentando la congruencia entre los cóndilos femorales y la meseta tibial.

• Son lesiones debidas generalmente a accidentes deportivos o de la vida diaria, que pueden ir asociados a lesiones ligamentarias.

• Cuando se pierde la integridad meniscal, se producen alteraciones del área de contacto que conducen a un potencial incremento de desgaste del cartílago articular y a cambios degenerativos precoces.

• Por lo tanto, el objetivo principal del tratamiento de un desgarro de menisco es mantener la mayor cantidad de tejido meniscal sano.

■EPIDEMIOLOGIA

• La incidencia anual de rotura de menisco se sitúa en 60-70 por 100.000 habitantes.

• Es más frecuente en varones.

• Es 2 veces más frecuente la rotura del menisco interno.

• Lesiones traumáticas: suelen estar asociadas a práctica deportiva.

• Lesiones atraumáticas: ocurren sobre una meniscopatía degenerativa previa (4ª-6ª décadas de la vida).

• 1/3 se asocia a la rotura del Ligamento Cruzado Anterior (LCA).

-En lesiones agudas del LCA se lesiona con más frecuencia el menisco externo.

-En inestabilidades crónicas se lesiona más el menisco interno, típicamente roturas verticales-longitudinales que progresan a asa de cubo.

• Se puede asociar a fracturas de meseta tibial y distales femorales.

■ ANATOMIA

-Vascularización:

• Es uno de los elementos críticos en la curación de una reparación meniscal.

• Al nacer todo el menisco es vascular.

• A los 9 meses de vida, el 1/3 del borde libre es avascular.

• La reducción de la vascularización continúa hasta la edad de 10 años, momento en que se parece al del adulto.

• Del 20-30% de la periferia del menisco interno y el 10-25% del externo tiene una penetración vascular parecida, que proviene de las ramas superiores e inferiores de arteria geniculada lateral y medial. Se le denomina zona roja y tiene un alto poder de cicatrización.

• El 1/3 interno es avascular y se denomina zona blanca, manteniéndose por difusión del líquido sinovial. Su poder de curación es escaso.

• La unión de la zona vascular con la avascular se denomina zona blanca-roja, tiene poder de cicatrización especialmente en jóvenes.

-Inervación:

• Existen terminaciones nerviosas en los 2/3 periféricos y en los cuernos.

• La zona avascular tampoco tiene inervación.

■ FUNCIONES

• Transmisión de cargas:

-En extensión completa soporta un 50% (m. Interno) y 70% (m. Externo) de la carga transmitida a través de la articulación.

-En flexión de 90º un 85%.

• Absorción de choques: por la viscoelasticidad.

• Contribuir a la estabilización pasiva de la rodilla: su pérdida no provoca problemas de estabilidad activa de la rodilla, aunque si se incrementan la laxitud cuando se asocia a una lesión del LCA.

• Aumentar la congruencia articular, aumentando el área de contacto y disminuyendo la presión, especialmente en el compartimento externo donde el cóndilo femoral convexo se articula con la meseta tibial externa, también convexa.

• Lubricar las superficies articulares y contribuir a la nutrición del cartílago por difusión.

• Actuar como estructura propioceptiva.

■CLASIFICACION LESIONES MENISCALES

Se clasifican atendiendo a su morfología.

El tipo de rotura puede estar condicionado por la disposición de las fibras de colágeno, longitudinal al eje mayor.

• Lesiones Periféricas:

-Suponen entre el 10-30% de las lesiones meniscales.

-Se consideran desinserciones y pueden asentar en el ligamento coronario (zona roja) o en tejido fibrocartilaginoso parcialmente vascularizado, situado a menos de 5 mm. del borde periférico.

• Lesiones intersticiales. 

En el espesor del menisco, no comunican con la superficie y generalmente no necesitan cirugía.

• Lesiones longitudinales verticales:

-Suelen iniciarse en la mitad posterior, cuando el menisco es pinzado entre la tibia y el fémur, con la rodilla en flexión y rotación.

-Pueden ser completas e incompletas.

-Es la más frecuente en individuos jóvenes y es la que más se asocia a roturas del L.C.A.

-Cuando progresa da lugar a un asa de cubo, que son lesiones inestables que provocan síntomas mecánicos o bloqueos de rodilla.

-Más frecuente en el interno.

• Lesiones oblícuas o en pico de loro:

-Suelen presentarse en la unión de los 2/3 posterior y medio del menisco.

-Produce síntomas cuando se atrapa el borde libre en la articulación.

• Lesiones complejas o degenerativas:

-Son lesiones en múltiples planos.

-Es más frecuente en la edad avanzada.

-Se localizan en el cuerno posterior y en la zona central del cuerpo.

• Lesiones transversas o radiales:

-Sobre todo ocurren en la unión de los tercios posterior y medio del menisco medial o junto a la inserción posterior del menisco lateral.

-Cuando son completas al lesionar las fibras longitudinales conducen a la perdida de función del soporte de cargas por perdida de la tensión en aro o “hoop stress”.

• Lesiones horizontales:

-Comienzan en el margen del borde libre del menisco y se extiende hasta la cápsula.

-Son lesiones degenerativas frecuentemente atraumáticas.

-Su frecuencia aumenta con la edad.

• Desinserciones de los cuernos posteriores:

-Se comportan biomecánicamente como una meniscectomía total.

-Se deberá realizar una reinserción artroscópica con túneles óseos.

• Lesiones de la rampa:

-Muy de moda en la actualidad por su alta relación con las roturas de ligamento cruzado anterior.

-También se denominan lesiones ocultas porque son muy difíciles de diagnosticar.

-Hay trabajos en que esta lesión aparece hasta en un 30% de las reparaciones de LCA

-El no diagnosticarlas y no repararlas puede ser una de las causas del porcentaje de fracasos de reparación del LCA

-Es importante el diagnóstico correcto de las lesiones en esta zona para permitir la reparación durante la reconstrucción del LCA cuando es posible y proteger el injerto de un aumento de tensión y reducir la laxitud residual.

-En el diagnóstico, la artroscopia se considera el “Gold- Standard” para el diagnóstico de trastornos internos de la rodilla.

-A pesar de esto, está bien establecido que la evaluación artroscópica habitual, es insuficiente para visualizar la cámara posterior, pudiendo pasar desapercibidas lesiones en esta región.

-Por eso, aunque no se visualicen, lesiones meniscales a este nivel por la vía anterior, debemos llevar a cabo la exploración a través de intercondilo y por portal posteromedial de forma sistemática, junto con la palpación para mejorar la precisión diagnóstica de las lesiones en el cuerno posterior del menisco interno.
-Este tipo de lesiones se pueden clasificar en 5 tipos (clasificación de Thaunat) :
-Tipo A: lesión de la rampa posterior.
-Tipo B: lesiones parciales superiores.
-Tipo C: lesiones parciales inferiores u ocultas.
-Tipo D: lesiones completas.
-Tipo E: lesiones dobles.

• Quistes meniscales:

-Elevada correlación con lesiones del menisco lateral.

-Puede ser una degeneración mucoide del menisco.

-Provocan síntomas como dolor y tumoración en interlinea.

• Menisco discoideo:

-Es una variación congénita, en la cual la forma de “C” es sustituida por un
disco.

-Es una causa frecuente de patología meniscal en la infancia (chasquidos sordos con resalte sin dolor).

-Es casi exclusivo del menisco externo.

-Tipos:

Tipo I: completo.

Tipo II: incompleto.

Tipo III o Wrisberg: ausencia de unión menisco-capsular y unión del menisco a los ligamentos menisco-femorales posteriores.

Tipo IV: fenestrado.

-Con frecuencia es asintomático.

-En casos sintomáticos o con roturas de la porción central se debe regularizar para que su forma asemeje a un menisco normal y fijar el menisco a la periferia en caso de inestabilidades.